高血压引起脑小血管病可致认知障碍

65岁以上老年人中60%患有高血压，85岁以上者可达80%[1]。脑组织是高血压的早期受损靶器官。实际上，脑小血管病(CSVD)是高血压引起认知障碍的重要机制之一。高血压引起小动脉硬化，内膜中层平滑肌细胞丢失，纤维玻璃样物质沉积，血管壁增厚，管腔狭窄，致CSVD。CSVD是集神经影像学、病理学、无明显临床症状于一体的由磁共振成像(MRI)可检查到的一组疾病，包括：脑白质病变(WML)，扩大的血管周围间隙(EPVS)，腔隙性脑梗死(LI)，脑微出血(MCB)等。特别是随着近年来MRI技术飞速发展，CSVD的诊断越来越明确。这些CSVD亚型可单独存在，但常常同时存在。有数据表明，65岁以上老年人认知障碍和痴呆的患病率约为8%，80岁以上者可达15%～20%[2]，这给社会、家庭带来了巨大的经济负担，大大降低了幸福指数。在高血压的慢性病程中早期识别出认知功能下降并及时给予干预尤为重要。本篇综述主要目的是讨论高血压引起CSVD的机制，进而阐述CSVD与认知障碍的关系。

1 脑白质病变

脑白质病变(WML)，也称脑白质高信号(WMH)，在MRI T1加权成像呈等信号或低信号，而T2加权成像、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)呈高信号[3]。WML可由小动脉周围脑组织少量轴突缺失发展为广泛脱髓鞘和轴索病变[4]。WML最重要的危险因素是年龄和高血压。收缩压对WML的危害远远大于舒张压，而有效的血压控制可延缓WML的进展。长期高血压可引起营养深部脑白质的小动脉、穿支动脉的血管内膜中层透明变性，管腔狭窄。也可引起血管纤维化，4型胶原纤维和细胞外基质成分改变，使血管壁僵硬，致脑血流自身调节障碍。这种障碍是脑血流自身调节范围的缩小，而调节速度并没有改变[5～7]。深部脑白质有分水岭供血的特点，故更易受低灌注的影响[8]。此外，高血压引起的WML常常伴有淀粉样蛋白沉积[9]。

WML的发生发展与认知功能下降、痴呆、脑血管病、死亡率等有关。一项为期4 y的纵向队列研究[10]发现，高血压患者脑室周围WML的进展与执行功能下降密切相关，但脑室周围WML基线水平与认知功能无关。因此有效延缓高血压患者WML进展应得到临床上的重视。血压控制欠佳者，WML常伴有脑灰质萎缩，引起执行功能、记忆力等降低[4]。与皮质下WML相比，脑室周围WML更容易引起认知障碍，前者局限于皮质—皮质连接处较短的白质纤维损害，而后者破坏远端皮质区的较长的纤维束，因此对认知的影响更大[10]。但WML总体积与认知障碍的关系尚存在争议。一项基于三维FLAIR成像的研究[11]指出，WML的总体积与简易智力状态检查量表(MMSE)评分有关，而对于蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分，只有顶叶WML体积与之独立相关。相反，另有研究[12]表明，WML体积与MMSE评分无关。这种对立的结果可能归结于样本量、种族、伴随疾病、MRI序列参数、统计学方法不同等方面。因此，WML总体积与认知障碍的关系尚需进一步大样本的临床研究。

2 扩大的血管周围间隙

血管周围间隙(PVS)包绕在经蛛网膜下腔进入脑实质的穿支动脉和小静脉周围，作为脑组织的间质液和溶解物的引流系统，属于正常的结构组织。当PVS扩大时，可在MRI中检测到线状或点状的与脑脊液信号强度相似的扩大的血管周围间隙(EPVS)，也称Virchow-Robin间隙[13，14]。长期高血压损害血管弹性，激活低氧诱导因子-1α，产生级联炎症反应。细胞因子，炎症性基质金属蛋白酶和环氧合氧酶-2活化，开放血脑屏障(BBB)，并诱导内皮细胞粘附因子的表达，导致白细胞、血小板粘附及微血管闭塞。BBB功能紊乱使血浆成分通过BBB外漏到PVS，可致EPVS[15，16]。Yao等[17]发现高血压可致基底节、白质、海马等多个部位EPVS加重。但高血压与EPVS分布的关系尚不明确。有研究[14]显示高血压，尤其是收缩压，对基底节EPVS的危害大于白质区。而另有研究[18]指出，高血压是白质区(而非基底节)EPVS的独立危险因素。此外，其他类型的CSVD也可致基底节EPVS，而半卵圆中心EPVS与血管危险因素联系更紧密[19]。因此，血压水平与不同解剖部位EPVS的发生发展需进一步探索。

多项前瞻性研究[20，21]表明，基底节EPVS(而不是白质EPVS)患者，计算力会逐渐下降，且其发展成血管性痴呆的风险大于阿尔茨海默病，但EPVS总数量与认知功能并无明显相关性。基底节EPVS对轻度认知障碍的影响并不独立于其他CSVD亚型[22]。Yao等[17]也发现，海马EPVS并未导致认知障碍，尽管海马与学习、记忆、认知功能有紧密联系。不同解剖部位的EPVS可能有不同的临床意义，有待继续探讨。

文章来源：《临床心血管病杂志》 网址: http://www.lcxxgbzz.cn/qikandaodu/2021/0504/721.html