新型冠状病毒感染与心血管疾病和心肌损伤的研

1 新型冠状病毒（SARS-CoV-2）和新型冠状病毒肺炎（COVID-19）

SARS-CoV-2 属于套式病毒目冠状病毒亚科β冠状病毒属，与SARS-CoV 同为SARS 相关冠状病毒种，但两者分类呈平行关系，分类于不同簇［1-3］。大多冠状病毒感染人类引起的症状较轻，截至目前，高致病性冠状病毒包括SARSCoV、MERS-CoV 和SARS-CoV-2 这3 种［4］。

SARS-CoV-2 感染常引起发热、咳嗽、乏力和肌肉酸痛等呼吸道症状和全身症状，严重者可以引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、凝血功能障碍和多器官功能障碍。与SARS-CoV 感染相比，SARS-CoV-2 感染存在以下几点不同之处：（1）高传染性，据中国国家疾控中心团队基于425例患者流行病学数据，分析新冠肺炎基本传染数R0为2.2，更有研究预测SARS-CoV-2 的R0值达到3.28［5］。YANG 等［6］纳入9 000 例患者后预测R0为3.77，传染性明显超过SARS-CoV。受病例数据不确定性和可变性的影响，研究结果不相一致，但结合当前流行病学研究分析，SARS-CoV-2 传播能力强，且传播范围比SARS-CoV 广。截至2020年4月3日，全球206 个国家出现SARS-CoV-2 感染病例，累计确诊超过100 万例；（2）病死率低，中国疾病预防控制中心报道COVID-19 粗病死率为2.3%，病死密度为0.015/10 人/d［7］；（3）传播途径多样，包括飞沫传播、接触传播、气溶胶传播等途径，是否能经消化道传播、母婴垂直传播尚需进一步研究；（4）潜伏期多为1～14 d，也有潜伏期长达24 d 的个例，COVID-19 患者在潜伏期内也具有传染性。全人群普遍易感，77.8%的COVID-19 患者年龄在30～69 岁之间，其中50～60 岁年龄段的比例最高［7］。COVID-19 以低热为主，甚至无体温升高，也有患者以心悸、胸闷等心血管系统症状以及呕吐、腹泻等消化道症状为首发［8］；（5）感染患者常合并基础疾病，SARS-CoV-2 还易造成呼吸系统以外的心肌损伤和肾脏损伤等。

2 SARS-CoV-2 与心血管疾病

多项流行病学研究提示，COVID-19 患者中常合并基础疾病，其中以高血压、冠心病多见，此外合并心血管疾病的患者中病情较重，死亡风险上升，提示SARS-CoV-2 更易感染患有心血管疾病的患者，以及该病毒感染会加重对心血管系统的损害。

在COVID-19 确诊患者中常合并有基础疾病，以心血管疾病多见。一项荟萃分析纳入6 项流行病学研究共1 527 例确诊患者，指出COVID-19 患者中最常见的心血管合并症是高血压（17.1%，95%CI：9.9%～24.4%）和心脑血管疾病（16.4%，95%CI：6.6%～26.1%）［9］。HUANG 等［10］纳入41例患者资料，指出32%的确诊患者合并基础疾病，其中15%患者合并心血管疾病，15%患者合并高血压；WANG 等［11］分析的138 例COVID-19 患者中14.5%合并心血管疾病，31.2%患者合并高血压；钟南山等［8］涵盖552 家医院1 009 例患者的研究分析得出合并高血压的COVID-19 患者占14.9%，合并冠心病的比例为2.5%。由于纳入病例数不同以及选择偏倚，上述流行病学研究报道结果不完全一致。另一方面，合并心血管疾病的患者病情重，转入重症监护室（ICU）的比例上升［11］。研究分析COVID-19 患者的基本情况发现重症患者中合并有高血压（23.7%vs.13.3%）和冠心病（5.8%vs.1.8%）的占比均较非重症患者高，且两组差异有统计学意义［8］。由中国疾病预防控制中心开展的流行病学研究总共纳入72 314 例大样本报道COVID-19 无合并症患者粗病死率约为0.9%，而合并高血压和心血管疾病患者的病死率分别上升至6%和10.5%［7］。合并心血管疾病的COVID-19 患者与无心血管疾病的患者相比是否存在人群特征如年龄、性别等方面的差异需要循证医学证据和大样本数据进行分析，从而有助于临床医生对患者病情的预判并进行更佳的干预决策。此外，7.3%的COVID-19 患者以心悸为初始症状［12］，因此对于以心血管系统症状就诊的患者在临床上仍需重视，并注意排查，减少漏诊和误诊。

3 SARS-CoV-2 诱发心肌损伤

心肌损伤在COVID-19 患者中较为常见，与病情严重程度和院内死亡风险明显增加相关［12］。多项研究观察到COVID 患者中存在心肌酶谱和心肌损伤标志物的异常。HUANG 等［10］报道33%患者伴随CK 升高以及12%患者hs-cTnI 持续升高。WANG 等［11］统计138 例患者中10 例LDH 水平升高，出现急性心肌损伤；钟南山等［8］则指出41%患者存在HDL 升高，13.7%患者CK 指标上升。另一方面，以上研究均指出心肌损伤标志物异常的患者与病情的严重程度相关，重症患者中存在心肌损伤标志物异常的患者占22%～58.1%不等，远远高于在轻症患者中的比例［13］。SHI 等［14］发现心脏损伤患者的心肌酶谱、肌钙蛋白、C 反应蛋白和降钙素原等水平明显升高，且两组差异有统计学意义。CHEN 等［15］纳入99 例确诊患者发现76%存在乳酸脱氢酶（LDH）升高（＞250 U/L）且13%患者CK 升高。CHEN 等［16］收集113 例COVID-19 死亡患者和161 例康复患者的临床数据，得出死亡和康复患者的平均CK浓度（参考值范围：≤190.0 U/L）分别为189.0 U/L和84.0 U/L；LDH（参考值范围：135.0～225.0 U/L）为564.5 U/L 和268.0 U/L；高敏肌钙蛋白I 为（参考值范围：≤15.6 pg/mL）40.8 pg/mL 和3.3 pg/mL，组间均存在较大差异。以上结果提示心肌酶谱和心肌损伤标志物的升高很可能是COVID-19 患者不良预后的危险因素和预测指标。无心脏损伤的COVID-19患者与伴有心脏损伤者在年龄和辅助检查结果等方面存在差异。SHI 等［14］根据是否存在心脏损伤将416 例COVID-19 确诊患者分为两组，组间患者性别比例无差异，但与无心脏损伤者相比，伴有心脏损伤的患者年龄大（74 岁vs.60 岁）且多存在高血压等合并症，常出现急性肾损伤（8.5%vs.0.3%）、凝血功能障碍（7.3%vs.1.8%）等并发症；影像学检查结果提示超过60%合并心脏损伤的患者表现为多发斑纹和毛玻璃样混浊，而在无心脏损伤的患者中仅占4.5%。GUO 等［17］报道187 例COVID-19 患者中28%存在心肌损伤（肌钙蛋白T 升高大于第99 个百分位数上限），该人群年龄大（71.4 岁vs.53.5 岁）但以男性患者多见，与SHI 等［14］的研究结果类似，存在心肌损伤的患者也常伴有合并症以及C 反应蛋白、降钙素原水平的显著升高。以上研究结果提示临床上对于存在心肌酶谱、肌钙蛋白等指标异常和影像学提示毛玻璃样混浊的老年患者（特别是男性患者）更应重视心脏损伤情况，进行最佳干预决策，改善预后。

文章来源：《临床心血管病杂志》 网址: http://www.lcxxgbzz.cn/qikandaodu/2021/0508/735.html