冠心病左主干病变治疗策略至关重要访首都医科

柳景华教授接受记者采访

2016年1月14日至17日，第七届临床心血管病大会（CCC2016）暨第十三届中国冠心病介入沙龙（CISC2016）将在北京召开。在这具有“关注细节，强调临床基础知识，以病例为基础，解决临床诊治问题”之特色，融心血管从基础到临床、融相关学科为一体的综合性学术大会上，首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任、心内科28病房主任柳景华教授将在大会上作有关冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）前向技术解析的专场学术报告，并将主持“CTO基础”分论坛会议。

采访前记者还了解到，这次会议召开之前，柳景华教授主编的《冠心病：左主干病变血运重建策略》一书由人民卫生出版社出版发行。因此，本次会议开幕前夕的1 月11日下午，本刊记者专程赶到北京安贞医院柳景华教授的办公室，对他作了一下午的采访……

左主干病变是一类冠脉高危病变

采访开始后，柳景华教授拿着一本散发着墨香的《冠心病：左主干病变血运重建策略》对记者说：“左主干病变是指冠状动脉直径狭窄程度≥50%的病变，最多见原因为动脉粥样硬化，其次有梅毒性主动脉炎、风湿性主动脉炎、主动脉瓣狭窄、心脏外科手术和冠状动脉内损伤等。因其解剖位置重要，一旦发生狭窄甚至闭塞性病变，如不进行及时有效的治疗，可能导致严重不良后果。这就是我主编出版《冠心病：左主干病变血运重建策略》一书的初衷。”

柳景华教授详细解释说：“临床上大体将左主干病理病变划分为两种类型：动脉粥样硬化性病变和非动脉粥样硬化性病变。其中，左主干动脉粥样硬化性病变为最常见的类型，常为全身动脉粥样硬化性病变的一部分。孤立性左主干动脉粥样硬化症相对罕见，约有55%的下肢动脉病变患者常合并严重冠状动脉病变。左主干动脉粥样硬化病变并非按照血管走形均匀分布，约三分之二的病变位于血管远端，约四分之一为开口病变，余下病变位于血管中央部。左主干长度是促进血管分支严重狭窄的一个重要解剖学因素。左主干长度越短，其远端分支血管形成冠状动脉粥样硬化的可能性越大。左主干长度越短、左主干与前降支间角度越大，发生急性心肌梗死的概率越大。左主干长度越长、分支分叉角度越大，分支血管近段越容易出现动脉粥样硬化斑块。”

柳景华教授进一步解析说：“当血管管腔狭窄超过50%时，称为严重左主干狭窄，总人群发病率约为6%，而且具有家族倾向性。其狭窄程度一般常使用血流储备分数方法进行评估。由于左主干血流量取决于其两个分支——前降支和回旋支的血流通畅程度，因此当前降支或回旋支近段出现轻度至中度病变时，将测压导线放置于无病变的另一支血管中，分支血管病变不会显著影响左主干的血流储备分数结果；而当分支血管近段出现严重狭窄时，会假性升高左主干血流储备分数值。若血管形态以及局部病变超过斑块纤维帽所能承受的强度时，极易发生动脉粥样硬化病变斑块的破裂。”

柳景华教授认为，左主干动脉粥样硬化病变对针对心血管危险因素治疗的药物更加敏感，且左主干与相邻心外膜冠状动脉在动脉壁的治疗反应方面具有显著异质性：经过抗血小板、降脂、降糖、降压和戒烟等治疗后左主干内斑块消退，而心外膜冠状动脉斑块显著进展，且主要心血管不良事件发生率与更高的基线动脉粥样硬化斑块负荷、更快的斑块进展和动脉重塑所致更狭窄的管腔相关。

柳景华教授还介绍说，在左主干非动脉粥样硬化性病变中，常见的有左主干动脉瘤、左主干夹层、左主干压迫综合征、左主干痉挛、左主干完全闭塞等。左主干完全闭塞的发生率为0.06%至0.1%。完全性左主干闭塞依照起病时间可分为急性和慢性两种。急性左主干闭塞通常表现为急性心肌梗死、肺水肿、心源性休克、猝死，或严重程度急剧变化的心绞痛。而慢性完全闭塞性病变多为隐匿起病，发病时程多超过3个月，且患者多无明显症状，有时仅有劳累性心绞痛症状，且体表心电图也可为完全正常，这可能与右冠状动脉产生侧支循环有关。病因可能为先天性左主干开口异常或缺失，或者继发于全身疾病，如川崎病、家族性高胆固醇血症、血液系统疾病、不恰当手术操作或药物继发等。

柳景华教授随后回顾说：“由于冠状动脉左主干的解剖位置极其重要，一旦发生狭窄甚至闭塞性病变，如不进行及时有效的治疗，可能导致严重不良后果。早在20世纪80年代，单纯球囊扩张便成为冠状动脉介入治疗的主要方式，但其术后急性闭塞及术后再狭窄等问题较为突出，左主干病变被视为单纯球囊扩张时代的禁忌证。到了上世纪90年代，冠状动脉金属裸支架的应用拓宽了经皮冠状动脉介入治疗的适应证。心脏介入医生开始应用金属裸支架治疗左主干病变，但术后再狭窄率比较高，因此左主干病变主要通过冠状动脉旁路移植术治疗。随着药物洗脱支架的普遍应用，支架再狭窄率明显降低，经皮冠状动脉介入治疗范围不断突破禁区，左主干病变的药物洗脱支架治疗也取得了较好的效果。迄今为止，在部分冠状动脉病变的血运重建术式选择上，经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术之间究竟孰优孰劣，仍是争论焦点。”

文章来源：《临床心血管病杂志》 网址: http://www.lcxxgbzz.cn/qikandaodu/2021/0718/828.html